「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」には何が書かれているのか？
こんばんは
終活アドバイザー＆行政書士の小野馨です。
今日は、尊厳死関して厚生労働省から出されている
「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」についてお話します。
終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン
１ 終末期医療及びケアの在り方
① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づい て患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本としたう えで、終末期医療を進めることが最も重要な原則である。
② 終末期医療における医療行為の開始・不開始、医療内容の変更、医療行為 の中止等は、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームによ って、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
③ 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを 行うことが必要である。
④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
２ 終末期医療及びケアの方針の決定手続
終末期医療及びケアの方針決定は次によるものとする。
(1)患者の意思の確認ができる場合
① 専門的な医学的検討を踏まえたうえでインフォームド・コンセントに基 づく患者の意思決定を基本とし、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームとして行う。
② 治療方針の決定に際し、患者と医療従事者とが十分な話し合いを行い、患者が意思決定を行い、その合意内容を文書にまとめておくものとする。
上記の場合は、時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更に応じて、また患者の意思が変化するものであることに留意して、その都度説明し患者の意思の再確認を行うことが必要である。
③ このプロセスにおいて、患者が拒まない限り、決定内容を家族にも知らせることが望ましい。
(２)患者の意思の確認ができない場合
患者の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族が患者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
② 家族が患者の意思を推定できない場合には、患者にとって何が最善であるかについて家族と十分に話し合い、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
③ 家族がいない場合及び家族が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。
(３)複数の専門家からなる委員会の設置
上記（１）及び（２）の場合において、治療方針の決定に際し、
・医療・ケアチームの中で病態等により医療内容の決定が困難な場合
・患者と医療従事者との話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合
・家族の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者との話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる委員会を別途設置し、治療方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
これから、
厚生労働省のガイドラインについてお話していきます。
上記のように内容はかなり短いですが、一つずつ順番に見ていきましょう。
ちなみに、平成２７年に同ガイドラインの名称は、
「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
と改称されています。
１．終末期医療及びケアの在り方
- 医師が適切な情報提供を行い、相談の上で患者本人の意志を尊重する
- 治療の開始・中止を含めた判断は複数人の医療チームによって行われる
- 患者本人の不快な症状の緩和に加え、患者と家族の精神的・社会的な援助を含めた総合的なケアを行う
- 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象と しない。
ガイドラインから引用（抜粋・要約）
全文自体は、凄く短いですが、
ひとつひとつ尊厳死に関して終末医療のあり方に対する考え方の方向性
が書かれている重要なことばかりです。
これからポイントをお話していきますね。
ポイント１ 医師が適切な情報提供を行うこと。
まず始めに、
患者に対して「医師による適切な情報提供が行われていること」が必要です。
現在の病状が深刻であることや現代医学では治療法が無いことなどを
患者がしっかり命の選択をできるだけの説明を尽くしていないければなりません。
それらの説明をすることなく、
だだ「辛いから楽にして欲しい！」
と言われても治療を止めることは認められません。
実は治る可能性があるかもしれないのに
患者に適切に伝えてなかったというのは問題外です。
ポイント２ 患者本人の意志を尊重すること。
十分に患者に対して情報提供を行った後、最終的に患者に自己決定権があります。
医師もできる限り患者の本意にそうように対処することが、
ガイドラインによって明らかにされています。
ポイント３ 常に複数人の医療チームによって行われること。
に治療に関する判断は「常に複数人の医療チームによって行われる」というのも重要でしょう。担当医だけで判断するのではなく、患者さんを常に見ている看護師やソーシャルワーカー、その他の専門医と相談した上で「治療中止」などの重要な判断を行うべきです。例外もありますが、医師がその場の勢いで「可哀想だから楽にしてあげよう」などというケースは認められません。
ポイント４ 不快な症状の緩和
ポイント５ 精神的・社会的な援助
「不快な症状の緩和」や「精神的・社会的な援助」というのは抽象的ですが、要するに「（それが命を縮めるリスクがあったとしても）患者や家族の様々な苦しみを和らげるような治療を行う」という意味です。これは解釈次第では安楽死を許容しているようにも取れます。
なぜなら、「耐え難い苦痛から開放される方法が何も無い」という状況は本人にとっても家族にとっても大きな負担になるからです。患者と家族を救う唯一の方法が本当に「安楽死」しか無いのであれば、終末期医療においてはそれが唯一無二の治療になるでしょう。しかし、ガイドラインに安楽死のプロセスなんて書いて良いのでしょうか？
ポイント６ 積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない
「積極的安楽死は本ガイドラインでは対象と しない」と釘を指しています。
いわゆる安楽死が認められる条件というのは非常に厳しく、
「それとこれとは別問題」というわけです。
ただ、消極的安楽死（尊厳死）について除外するとは書かれていませんので、
尊厳死の判断には使っても良いということになります。
２．終末期医療及びケアの方針の決定手続
終末期医療及びケアの方針決定は次によるものとする。
（１）患者の意思の確認ができる場合
インフォームド・コンセントに基づき、患者の意思決定を基本として、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームとして治療を行う。治療方針は合意文書にまとめ、病状・時間経過に伴い方針の再確認を行う。患者の同意が得られれば、可能な限り家族にも治療方針を伝える。（２）患者の意思の確認ができない場合
家族が患者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重する。家族が患者の意思を推定できない場合には、患者にとって何が最善であるかについて家族と十分に話し合う。家族がいない場合及び家族が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする。（３）複数の専門家からなる委員会の設置
患者・家族・医療チームで話し合いを行っても意見がまとまらない場合には、専門の委員会を設置する。ガイドラインから引用（抜粋・要約）
決定プロセスについてはそれほど語ることはありませんが、重要なのはやはり「合意文書を作る」ということです。事故や怪我で意思確認が出来ない場合などには家族や委員会に判断を委ねる他ありませんが、本人の意思で判断ができる間は可能な限り、意思を表明してきたいところでしょう。
病気や症状が進行してくれば意思を伝える事はできません。何らかの形で必ず合意内容を文書化し、家族や医療チームがそれを確認できるようにしておく必要があるということです。
また、例外的に合意が得られなかった場合に第三者委員会を設置するとあるように、「絶対に複数人の合意によって判断する」という姿勢を崩していないのも大切です。家族・医師・看護師・その他の医療チームで合意が取れない場合、医師や家族が強引に話を進めてしまいそうになりますが、「同意が得られないなら無理やり決めるな」と指針を示しておくことで、より一層合意に向けた議論が進むことになるでしょう。
ガイドラインから読み取れるもの
今日は、
「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」
について私の意見も交えてお話してきました。
当ガイドラインに書かれていることは、基本的なことばかりで
終末期医療の現場で従事する医師や看護士の方からすると
「そんなこと分かってるよ！」
「もういつもやってることばかり・・・」
という程度のことが書かれているのでしょう。
ですが、法務的な仕事を専門とする我々からすると
「公文書として国の機関から示された」
という事に大きな意味があります。
ガイドラインができるまでは、
・医師の行った延命治療の中止行為に警察が介在するケースもあったり
・治療の中止を「担当医が独断で決めていた」とか、
・「口頭で治療方針を確認して終わり」とか、
・「最後に治療方針を確認してから半年が過ぎた」とか、
・「医師がちゃんと情報を伝えてなかった」とか、
問題になるような実例も多くありました。
この状態で治療を進めてしまうと、本人の意思が十分に反映されなかったり、冷静な判断ができなかったりするものです。
実際、過去の判例で安楽死や尊厳死に従事した医師が有罪になったケースでは、
「患者の意思確認が不十分だった」
「情報提供が不十分だった」
「医師が独断で決めてしまった」
などの要件が問題視されました。
最後にまとめ